Was bedeutet Harm Reduction?
Dass Tabakrauchen ein erhöhtes Risiko für die Gesundheit mit sich bringt, ist allgemein bekannt. Dennoch ist Rauchen nach wie vor ein weit verbreitetes Laster – in Deutschland beispielsweise hält sich die Raucherquote laut DEBRA-Studie bereits seit einigen Jahren hartnäckig bei rund 30 Prozent.*1
Die deutsche Befragung zum Rauchverhalten (DEBRA-Studie) ist eine repräsentative, persönlich-mündliche Befragung, in welcher unter anderem die Raucherquote (Tabakrauchen) in der deutschen Bevölkerung erhoben wird - vgl. hierzu die Graphik. Wie ein Jahresvergleich (2017-2024) zeigt, hält sich die deutsche Raucherquote hartnäckig bei rund 30 Prozent. – © Graphik: DEBRA/www.debra-study.info
Gängige Strategien, mit welchen versucht wird, ebendem zu begegnen, sind vor allem restriktive Maßnahmen, so z.B. Rauchverbote im öffentlichen Raum oder in Gaststätten, Abgabenverbote an Jugendliche und Werbeeinschränkungen; ergänzend dazu gibt es aber auch prohibitive Maßnahmen, wie sich z.B. die Erhöhung von Zigarettenpreisen verstehen lässt.
Und obwohl solche Maßnahmen den Konsum in gewisser Weise einzubremsen suchen, Zigaretten sind dennoch nahezu überall verfügbar – für Rauchtabak gilt sohin weiterhin eine permissive Haltung. Wer also nicht aufhören möchte oder den Nikotinentzug durchhalten kann, wird weiterhin rauchen.
Nun drängt die Frage: Fehlt es an Anreizen, fehlt es gar an gesellschaftlicher (leistbarer) Unterstützung für aufhörwillige Raucher? Sollte, statt einiges „zu verbieten“, vielleicht etwas anderes oder mehr „geboten“ werden? Natürlich gibt es in vielen Ländern Anlaufstellen und Möglichkeiten zur Raucherentwöhnung – gratis Beratungsangebote und, wenn auch etwas teurer, Nikotinersatztherapien setzen zumindest hier an. Trotzdem scheinen sie (zu) wenig Wirkung im Kampf gegen den Rauchkonsum zu zeigen – und eben hier gewinnt das Konzept der sogenannten Harm Reduction an Bedeutung.
Als Harm Reduction beim Tabakkonsum – eine in den meisten Ländern nicht/nur wenig forcierte, weitere Strategie – bezeichnet man die Reduzierung von Gesundheitsrisiken, indem den Konsumenten sicherere/weniger schädliche alternative Nikotinprodukte geboten und diese für weniger riskante Verhaltensweisen motiviert werden – ohne sich dezidiert für Verbote auszusprechen.*2 So kann dieses Konzept auch als ergänzende gesundheits- und sozialpolitische Strategie zu diversen (bereits bestehenden) restriktiven, prohibitiven Maßnahmen verstanden werden.
Theoretisch könnte man klassische Produkte der Nikotinersatztherapie hier einordnen – aber Harm Reduction will selbst über solche hinausreichen. Konkret zielt sie nämlich auf die verstärkte Nutzung von Zigaretten Alternativen wie Nikotinbeutel, E-Zigaretten und Tabakerhitzer.*3
Harm Reduction beim Tabakkonsum zielt demnach in erster Linie nicht auf die Beendigung des Nikotinkonsums, sondern vorrangig auf die Verringerung der gesundheitlichen Schädigung. Außerdem will sie andere gesundheits- und sozialpolitische Strategien gegen die schädlichen Folgen von Rauchtabak nicht ersetzen. Sie gilt eher als zusätzlicher Ansatz, um ergänzend Anreize schaffen zu können, mit welchen sich Raucherquoten und damit auch raucherassoziierte Krankheiten und Todesfälle reduzieren lassen.*4
Übersetzung: Harm Reduction deutsch
Der Anglizismus „harm reduction“ lässt sich mit den deutschen Begriffen „Schadensbegrenzung“ oder „Schadensminimierung“ näher verstehen. Im Kontext des Tabakkonsums intendiert eine sogenannte Strategie der Schadensminimierung sohin die Begrenzung resp. Minimierung von Schäden, die durch den Tabakkonsum entstehen. Da „Schäden“ hierbei die individuelle Gesundheit und die Gesundheit von Mitmenschen (Passivrauchern) betreffen, aber auch im Sinne der gesamten Gesellschaft verstanden werden können – so z.B. eine Belastung des Gesundheits- und Sozialsystems durch tabakbedingte Krankheiten –, lässt sich der Begriff recht breit fassen. Respektive kann sich eine Strategie der Schadensbegrenzung bei Tabak gleich multidimensional, auf mindestens diesen drei Ebenen positiv auswirken.
Macht Tobacco Harm Reduction wirklich Sinn?
Der Harm-Reduction-Ansatz für Tabak gewinnt immer mehr an Bedeutung. Dies vor allem deshalb, weil die aktuellen Maßnahmen zur Eindämmung des (Rauch-)Tabakkonsums nicht zu genügen scheinen. So gebe es laut einem Paper von Global State of Tobacco Harm Reduction (Mai 2022) weltweit rund 1,1 Milliarden Raucher, wobei sich diese Zahl seit dem Jahr 2000 nicht großartig verändert habe.*2 80 Prozent von ihnen würden in Ländern mit einem niedrigen bis mittleren Einkommen (LMIC) leben*2 – doch auch in wirtschaftlich bessergestellten EU-Mitgliedsstaaten scheinen mit Stand 2024 immer noch sehr hohe Raucherquoten zu herrschen.*5
Wenn Konsumenten im Sinne einer gelingenden Schadensminimierung auf den Konsum von weniger schädlichen Nikotinprodukten umsteigen – so könnte man einwerfen: Verlagert sich dann nicht bloß eine Sucht von einer Konsumquelle zur anderen? Und ja, das mag sich schwerlich leugnen lassen – besonders dann, wenn solch alternative Produkte eben auch Nikotin enthalten und so ein ähnliches Suchtpotenzial bergen. Aber im Grunde verfehlt diese Frage die Essenz von Harm Reduction. Wer sich erinnert, es geht in erster Linie ja nicht darum, den Nikotinkonsum zu beenden, sondern eine Verringerung der (gesundheitlichen) Schädigung erreichen zu können.
Die wohl wesentlichere Frage rund um die Sinnhaftigkeit von Tobacco Harm Reduction wird demnach eher sein: Können sich dadurch tatsächlich (tabakassoziierte) Krankheiten und Todesfälle minimieren lassen? Und eben hier wird gerne auf das „Schwedische Vorbild“ verwiesen. Sowie dort nämlich tatsächlich die niedrigste Raucherquote der EU (mit nahezu 5%, was üblicherweise als Grenzwert für ein "rauchfreies Land" verstanden wird), eine geringe tabakassoziierte Krebshäufigkeit wie eine geringe tabakkonsumbedingte Mortalitätsrate herrschen, das Land mit Oraltabak und Nikotinbeutel aber nicht tabak-/nikotinfrei ist, scheint Tobacco Harm Reduction durchaus Sinn zu machen.
>> Lies hierzu gerne auch: Tabakrichtlinie in der neuen EU-Kommission: Die Zukunft für Snus und Nikotinbeutel
Natürlich ließe sich hier wieder einwenden, dass ein solcher Vergleich viele Umstände ausklammert und die Komplexität der Tatsachen so zu verwischen droht. Doch im Grunde wird klar, was der Blick nach Schweden mindestens nahelegt: Ein Land kann innerhalb nur weniger Jahre nahezu rauchfrei werden und so die schädlichste aller Nikotinkonsumquellen verdrängen, wenn eine entsprechende Tabakkontrollpolitik eine Strategie der Schadensbegrenzung ausreichend mitzudenken erlaubt.*6 Oder vorsichtiger formuliert: Harm Reduction kann eine funktional wesentliche Rolle bei der Senkung der Raucherquote spielen. Und wer letzteres als Voraussetzung für Sinnhaftigkeit setzt, wird mindestens zugeben müssen: Harm Reduction kann durchaus Sinn machen und birgt ein Potenzial!
Potenzial zur raschen Reduzierung tabakbedingter Krankheiten
Dass Tobacco Harm Reduction für die rasche Reduzierung tabakbedingter Krankheiten und Sterblichkeit ein Potenzial birgt, untermauert auch ein Bericht der im Vereinigten Königreich ansässigen Agentur für öffentliche Gesundheit Knownledge Aktion Change. Sowie darin die neuesten Erkenntnisse und Datenprognosen zum globalen Stand der Schadensminimierung beim Tabakkonsum einfließen, würden sich starke Belege für einen Zusammenhang zwischen der steigenden Verwendung von sogenannten "sichereren Nikotinprodukten" und einem Rückgang der Raucherprävalenz ergeben – und dies gleich in einer Reihe von Ländern weltweit.*7
Im Bericht wird mehrmals betont, dass der Konsum von
Rauchtabak als die schädlichste Form gilt, Nikotin
zu konsumieren. © Bild: AdobeStock
Es ließe sich ableiten, eine gelingende Schadensbegrenzung und so das Angebot von sowie der legale Zugang zu "sichereren Nikotinprodukten" – und solche seien speziell E-Zigaretten, tabakfreie Nikotinbeutel, Snus nach schwedischer Art, aber auch Tabakerhitzer – ermutige Raucher, die mit ihrem Nikotinkonsum nicht aufhören können/wollen, dem herkömmlichen Rauchtabak den Rücken zu kehren.*7
Ein legaler und durchdachter Zugang zu ebensolch weniger schädlichen, oder wie es im Bericht eben heißt, „sichereren“ Nikotinprodukten scheint demnach ein enormes Potenzial zu bergen, um die Gesundheit von unzähligen Menschen, die weltweit rauchen, verbessern zu können.
Sind Nikotinbeutel und Snus sicherere Nikotinprodukte?
Zu klären gilt nun – und hier speziell tabakfreie Nikotinbeutel (Nicotine Pouches) in den Fokus gerückt –, ob sicherere Nikotinprodukte auch tatsächlich weniger schädlich sind. Außerdem: Wie lässt sich „sicherer“ denn genau verstehen?
Wie oben schon erwähnt, wissen die meisten Menschen, dass Rauchen der Gesundheit schadet. Weniger bekannt ist hingegen, dass Nikotin per se nicht die Ursache für die meisten tabakrauchassoziierten schweren Krankheiten – vorrangig Krebserkrankungen – ist.
Das deutsche Bundesistitut für Risikobewertung veröffentlichte bereits 2022 einen Bericht zur gesundheitlichen Abschätzung von Nicotine Pouches, in welchem auf Basis vorhandener Studien und Daten auch auf eine mögliche Karzinogenität von Nikotin – also seine potenzielle Eigenschaft, Krebs hervorzurufen – abgehoben wurde. So heißt es im genauen Wortlaut dort:
„Das RIVM fand in seiner Monographie zu Nikotinbeuteln keine Hinweise für karzinogene Eigenschaften von Nikotin [5]. Die Übersichtsarbeit von Sanner & Grimsrud, 2015 kommt zu dem Ergebnis, dass keine Schlussfolgerungen über mögliche tumorauslösende Effekte einer Langzeitbehandlung mit Nikotin gezogen werden können [33]. [..]“*8
Krebserzeugend seien hingegen nachweislich sogenannte tabakspezifische Nitrosamine (TSNAs). Und ebensolche seien höchstens in sehr geringem Ausmaß noch in Spuren, als Folge des Extraktionsprozesses von Nikotin aus den Tabakblättern nämlich, in Nicotine Pouches vorhanden*8
Damit scheint sich Harm Reduction wohl auch im erwähnten Sinne für Nicotine Pouches nahezulegen, sowie mindestens TSNAs – wenn auch nicht völlig, so aber zum großen Teil – eingespart werden können. Und dass der Tabakrauch, welcher zahlreiche weitere schädliche Stoffe wie Teer enthält, beim oralen, verbrennungslosen Konsum ohnehin eingespart wird, dürfte eine Schadensminimierung außerdem stützen.
Aber sind die Produkte deswegen summa summarum auch weniger schädlich? Könnten diese eventuell durch andere Bestandteile in einer anderen Weise vielleicht sogar schädlicher sein?
In dem bereits zitierten Paper von Global State of Tobacco Harm Reduction (Mai 2022) heißt es dazu:
„Die gefährlichste Methode, Nikotin zu konsumieren, ist das Abbrennen einer Zigarette und das Einatmen des Qualms. Brennender Tabak setzt Teer und Gase frei, die Tausende von Schadstoffen enthalten, von denen viele die Ursache schwerer Erkrankungen sein können und bei der Hälfte aller Raucher vorzeitig zum Tod führen. Einige Tabakerzeugnisse zum oralen Gebrauch setzen außerdem während ihres Konsums gefährliche Giftstoffe frei. Im Gegensatz dazu sind Safer Nicotine Products (Sicherere Nikotinprodukte/SNP) nicht brennbar: keines von ihnen verbrennt Tabak, und einige von ihnen beinhalten gar keinen Tabak. Dazu gehören nikotinhaltige Vapes (E-Zigaretten), tabakfreie Nikotinbeutel (White Snus), Snus nach schwedischer Art (ein oraler Tabak), viele rauchlose (Kau-)Tabake aus den USA und erhitzte Tabakerzeugnisse.“*2
Sichere Nikotinprodukte werden demnach also insoweit verstanden, als ihr Konsum verglichen zum Rauchen summa summarum weniger gesundheitlichen Schaden anrichtet – und neben tabaklosen Nikotinbeuteln werden dem Paper folgend sogar Tabaksnus hierzu gezählt.
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Rund 144 Millionen nutzen bereits sicherere Nikotinprodukte
Dem heuer veröffentlichten Bericht von Knownledge Aktion Change folgend, würden die Untersuchungen im Auftrag von Global State of Tobacco Harm Reduction 2024 zeigen, dass mehr als zwei Drittel der erwachsenen Weltbevölkerung in rund 130 Ländern bereits heute legalen Zugang zu mindestens einer Form von sichereren Nikotinprodukten hätten.*7
An dieser Stelle fällt eine im Bericht enthaltene Schätzung der weltweiten Anzahl von Vapern ins Auge. So sei diese von 2018 mit 58 Millionen auf heute 114 Millionen gestiegen, habe sich also knapp verdoppelt. Weitere 30 Millionen Menschen würden andere sicherere Nikotinprodukte verwenden*7 Diesen Schätzungen zufolge soll es heute also rund 144 Millionen solcher Konsumenten geben, was verglichen mit der Anzahl von 1,1 Milliarden Rauchern weltweit - vorausgesetzt, diese Zahl ist seit 2022 nicht massiv gesunken - lediglich ein Bruchteil ist.
Wenn mehr als zwei Drittel der erwachsenen Weltbevölkerung in rund 130 Ländern legalen Zugang zu solchen Produkten haben, diese 130 Länder auch jene von weltweit 195 (gängige anerkannte Anzahl*9) sind, in welchen der Großteil an Rauchern lebt, so sprechen solche Zahlen für ein mächtiges Ausbaupotenzial im Sinne von Harm Reduction für den Tabakkonsum. Ein wichtiger Schritt wird hier sicher die stärkere Umsetzung von Aufklärungs- und Informationskampanien wie die Schaffung von mehr Bewusstsein für das Thema sein. Und da wird es vor allem die Politik treffen, welche eine stärkere Verantwortung übernehmen wird müssen.
>> Dass eine Wissenslücke nicht nur für mögliche Alternativen, sondern ebenso für die Schädlichkeit speziell von Tabakrauch unter Rauchern herrscht, scheint auch eine Umfrage der Phillip Morris GmbH auszuweisen - lies hierzu: Nutzer von E Zigarette und Tabakerhitzer greifen vermehrt zum Snus und Nikotinbeutel
Ergänzend weist das Verhältnis von zwei Drittel im Vergleich zu einer wesentlich größeren Anzahl bei brennbarem Tabak, geht es um den legalen Zugang zu Produkten, auf einen notwendigen Handlungsbedarf. In Deutschland beispielsweise verwirrt die aktuelle Situation rund um Nikotinbeutel nicht nur, sie blockiert sogar in einigen Landkreisen den legalen lokalen Verkauf.
So oder so war vorhin die Rede davon, dass 80 Prozent der weltweiten 1,1 Milliarden Raucher in Ländern mit einem niedrigen bis mittleren Einkommen leben. Setzt man nun voraus, dass sich diese Zahlen seit 2022 nur wenig verändert haben, dann gilt wohl Folgendes: Angenommen, dort herrscht eine zu geringe legale Zugänglichkeit zu (mehreren) sichereren Nikotinprodukten, so wird selbst jenen, die gerne rauchfrei werden möchten, denen es aber aufgrund einer Nikotinsucht ohne Weiteres merklich schwer fallen wird, scheinbar eine wichtige Chance/Möglichkeit genommen. Denn – selbst wenn dort gängige Nikotinersatzprodukte einer Nikotinersatztherapie zugänglich sind – diese werden sicherlich mit Preisen angeboten, die für die Mehrheit, verglichen mit einer durchdachten Vermarktung sichererer Nikotinprodukte, wohl zu teuer sind.
Was mit Letzterem generell angedeutet gilt, ist klar: Sicherere Nikotinprodukte, wenn sie günstiger als herkömmliche Nikotinersatzprodukte angeboten werden können – mit analogen Preisen wie bei Zigaretten nämlich –, sind für mehr aufhörwillige Raucher leistbar.
Bei der legalen Zugänglichkeit und auch der aktiven Nutzung wird sich jedenfalls einiges ändern müssen, wenn der Tobacco-Harm-Reduction-Ansatz in eine gelingende Umsetzen finden möchte.
Harm Reduction für Tabak als Errungenschaft für öffentliche Gesundheit
Harry Shapiro, der Chefredakteur und Hauptautor von The Global State of Tobacco Harm Reduction 2024, betont im Hinblick auf eine Harm Reduction für Tabak:
„If fully realised, tobacco harm reduction has the potential to rapidly reduce the global number of smokers. This would deliver one of the greatest public health gains of the 21st century."*7
Dies lässt sich insoweit verstehen, als bereits umgesetzte restriktive/prohibitive Maßnahmen, welche für eine Senkung der Raucherquoten wirken möchten, noch zu wenig Wirkung zu zeigen scheinen - hier gilt der Verweis auf Raucherquoten in Ländern, in denen bestehende Maßnahmen mit einer immer noch zu hohen Anzahl an aktiv Rauchenden einhergehen.
Sowie das Rauchen von Tabakzigaretten als die schädlichste Form eines Nikotinkonsums zu gelten scheint (hier auch besonders die länderspezifischen tabakbedingten Morbiditäts- und Mortalitätsrate im Vergleich zu den Zahlen aus Schweden verstanden), würde eine durchdachte Tabakkontrollpolitik, die ergänzend zu bereits erwähnten bestehenden Maßnahmen ein wirksames Konzept von Tobacco-Harm-Reduction umzusetzen erlaubt, wesentlich helfen, tabakassozierte Morbiditäts- und Mortalitätsraten zu senken. Und dies würde tatsächlich als eine der größten Errungenschaften für die öffentliche Gesundheit im 21. Jahrhundert gelten.
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Quellen (Links zuletzt abgerufen am 20.12.24):
*1 Vgl. hierzu: https://www.debra-study.info/
*2 Vgl. hierzu auch: https://gsthr.org/resources/briefing-papers/what-is-tobacco-harm-reduction/
*3 Im Unterschied zu gängigen Nikotinersatzprodukten (Kaugummis, Pflaster, etc.) sind solch alternative Nikotinprodukte medizinisch nicht zugelassen und ihnen wird verglichen mit Nikotinersatzprodukten oft ein doch noch höheres (wenn auch im Vergleich zu Rauchtabak definitiv geringeres) Schadenspotenzial zugesprochen. Deshalb werden sie im Sinne einer Harm-Reduction mit solchen auch nicht gleichgestellt. Vgl. hierzu: https://www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/AdWfP/AdWfdP_2021_Harm-Reduction_0.pdf
*4 Zur rein ergänzenden und mit anderen Strategien nicht konfligierenden Funktion von harm reduction vgl. auch: https://homepage.univie.ac.at/nicole.lieger/strff/as_harmred.pdf
*5 Vgl. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1099197/umfrage/anteil-der-raucher-in-der-eu-nach-geschlecht/
*6 Vgl. https://smokefreesweden.org/wp-content/themes/smokefreesweden/assets/pdf/reports/Report%20The%20Swedish%20Experience%20EN.pdf
*7 Vgl. https://gsthr.org/resources/thr-reports/the-global-state-of-tobacco-harm-reduction-2024-a-situation-report/
*8 Vgl. hierzu: https://www.bfr.bund.de/cm/343/gesundheitliche-bewertung-von-nikotinbeuteln-nikotinpouches.pdf
*9 https://www.t-online.de/leben/alltagswissen/id_100496560/wie-viele-laender-gibt-es-auf-der-welt-.html
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