Que signifie la réduction des risques ?
Il est de notoriété publique que la fumée de tabac entraîne un risque accru pour la santé. Pourtant, le tabagisme reste un vice largement répandu - en France Par exemple, selon l'étude DEBRA, le taux de tabagisme se maintient depuis quelques années déjà à environ 30 pour cent*1.
L'enquête allemande sur le tabagisme (étude DEBRA) est une enquête représentative, en face à face, qui recense notamment le taux de fumeurs (tabagisme) dans la population allemande. Comme le montre une comparaison annuelle (2017-2024), le taux de fumeurs allemands se maintient obstinément à environ 30 pour cent. - © graphique : DEBRA/www.debra-study.info
Les stratégies courantes pour tenter d'y remédier sont avant tout des mesures restrictives, telles que l'interdiction de fumer dans les lieux publics ou les cafés, l'interdiction de distribution de cigarettes aux jeunes et les restrictions publicitaires.
Et même si de telles mesures visent à freiner la consommation, les cigarettes sont disponibles presque partout - le tabac à fumer reste donc un produit permissif. Ainsi, ceux qui ne veulent pas arrêter de fumer ou qui Sevrage de la nicotine continuera à fumer.
La question qui se pose alors est la suivante : manque-t-il des incitations, voire un soutien social (abordable) pour les fumeurs qui souhaitent arrêter ? Au lieu d'"interdire" certaines choses, faudrait-il peut-être "offrir" autre chose ou davantage ? Bien sûr, il existe dans de nombreux pays des centres d'aide au sevrage tabagique - des offres de conseil gratuites et, même si elles sont un peu plus chères, des thérapies de substitution à la nicotine. Malgré cela, ils semblent avoir (trop) peu d'effet dans la lutte contre le tabagisme - et c'est justement là que le concept de ce que l'on appelle la réduction des risques prend de l'importance.
La réduction des risques liés à la consommation de tabac - une autre stratégie qui n'est pas/peu encouragée dans la plupart des pays - désigne la réduction des risques pour la santé en proposant aux consommateurs des produits nicotiniques alternatifs plus sûrs/moins nocifs et en les incitant à adopter des comportements moins risqués - sans se prononcer résolument en faveur d'une interdiction.*2 Ainsi, ce concept peut également être compris comme une stratégie de politique sanitaire et sociale complémentaire à diverses mesures restrictives et prohibitives (déjà existantes).
En théorie, on pourrait classer ici les produits classiques de la thérapie de remplacement de la nicotine - mais la réduction des risques veut elle-même aller au-delà de ces produits. Concrètement, elle vise en effet à renforcer l'utilisation de alternatives aux cigarettes comme Sachets de nicotine, les e-cigarettes et les chauffe-tabacs.*3
La réduction des risques liés à la consommation de tabac ne vise donc pas en premier lieu à mettre fin à la consommation de nicotine, mais à réduire en priorité les dommages causés à la santé. En outre, elle ne vise pas à remplacer d'autres stratégies de politique sanitaire et sociale contre les effets nocifs du tabac à fumer. Elle est plutôt considérée comme une approche supplémentaire visant à créer des incitations complémentaires permettant de réduire les taux de tabagisme et, par conséquent, les maladies et les décès liés au tabagisme.*4
Traduction : Harm Reduction en français
L'anglicisme "harm reduction" peut être compris plus précisément par les termes allemands "Schadensbegrenzung" ou "Schadensminimierung". Dans le contexte du tabagisme, ce que l'on appelle une "réduction des risques" a pour but d'améliorer la santé publique. Stratégie de réduction des risques c'est-à-dire la limitation ou la minimisation des dommages causés par la consommation de tabac. Comme les "dommages" concernent ici la santé individuelle et celle des autres (fumeurs passifs), mais peuvent aussi être compris dans le sens de la société dans son ensemble - par exemple une charge pour le système de santé et le système social due aux maladies liées au tabac -, la notion peut être comprise de manière assez large. En effet, une stratégie de réduction des risques liés au tabac peut avoir des effets positifs à au moins ces trois niveaux.
La réduction des risques liés au tabac a-t-elle vraiment un sens ?
L'approche de la réduction des risques pour le tabac prend de plus en plus d'importance. Et ce surtout parce que les mesures actuelles de lutte contre le tabagisme ne semblent pas suffire. Ainsi, selon un document de Global State of Tobacco Harm Reduction (mai 2022), il y aurait environ 1,1 milliard de fumeurs dans le monde, ce chiffre n'ayant pas beaucoup évolué depuis l'an 2000.*2 Certes, 80 pour cent d'entre eux vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire de la tranche inférieure*2 - mais même dans les États membres de l'UE économiquement plus favorisés, les taux de tabagisme semblent encore très élevés en 2024.*5
Si les consommateurs passent à la consommation de produits nicotiniques moins nocifs dans le cadre d'une réduction des risques réussie, pourrait-on objecter : Ne s'agit-il pas simplement d'un transfert de dépendance d'une source de consommation à une autre ? Et oui, il est difficile de le nier, surtout si ces produits alternatifs contiennent également de la nicotine et présentent donc un potentiel de dépendance similaire. Mais au fond, cette question passe à côté de l'essence même de la réduction des risques. Pour ceux qui s'en souviennent, il ne s'agit pas en premier lieu de mettre fin à la consommation de nicotine, mais d'obtenir une réduction des dommages pour la santé.
La question la plus importante concernant le bien-fondé de la réduction des risques liés au tabac est donc plutôt la suivante : peut-on réellement réduire les maladies et les décès (liés au tabagisme) ? Et c'est là que l'on se réfère volontiers au "modèle suédois". Si le taux de tabagisme y est effectivement le plus bas de l'UE (avec près de 5%, ce qui est généralement considéré comme la limite d'un "pays sans tabac"), si la fréquence des cancers liés au tabac et le taux de mortalité lié à la consommation de tabac y sont faibles, si le pays est doté d'un système d'approvisionnement en tabac oral et en tabac à usage oral, et si le taux de mortalité lié à la consommation de tabac y est faible, alors la Suède est un pays sans tabac. Sachets de nicotine mais n'est pas exempt de tabac/nicotine, la réduction des risques liés au tabac semble avoir tout son sens.
>> Lire aussi à ce sujet : Directive sur le tabac dans la nouvelle Commission européenne : l'avenir pour Snus et Sachets de nicotine
Bien sûr, on pourrait à nouveau objecter qu'une telle comparaison fait abstraction de nombreuses circonstances et risque ainsi de gommer la complexité des faits. Mais au fond, ce que le regard porté sur la Suède suggère au moins est clair : Un pays peut devenir quasiment sans tabac en l'espace de quelques années seulement et supplanter ainsi la plus nocive des sources de consommation de nicotine, si une politique de contrôle du tabac correspondante permet de penser suffisamment à une stratégie de réduction des risques.*6 Ou, pour le formuler plus prudemment : La réduction des risques peut jouer un rôle fonctionnel essentiel dans la diminution du taux de fumeurs. Et celui qui pose cette dernière condition comme préalable au sens, devra au moins admettre : La réduction des risques peut tout à fait avoir un sens et recèle un potentiel !
Potentiel de réduction rapide des maladies liées au tabac
Un rapport de l'agence britannique de santé publique Knownledge Action Change confirme le potentiel de la réduction des risques liés au tabac en termes de réduction rapide des maladies et de la mortalité liées au tabac. En intégrant les dernières connaissances et prévisions de données sur l'état global de la réduction des risques liés au tabagisme, ce rapport fournirait de solides preuves d'un lien entre l'utilisation croissante de produits nicotiniques dits plus sûrs et une diminution de la prévalence du tabagisme, et ce dans plusieurs pays du monde entier*7.
Le rapport souligne à plusieurs reprises que la consommation de
Le tabac à fumer est considéré comme le moyen le plus nocif de consommer de la nicotine.
de la consommation de tabac. © Image : AdobeStock
On pourrait en déduire qu'une réduction des risques réussie, et donc l'offre et l'accès légal à des produits nicotiniques plus sûrs - tels que les cigarettes électroniques, les produits sans tabac, etc. Sachets de nicotine, Snus à la suédoise, mais aussi des chauffe-tabacs - encourageraient les fumeurs désireux d'arrêter, qui ne peuvent/veulent pas arrêter leur consommation de nicotine, à tourner le dos au tabac à fumer traditionnel.*7
Un accès légal et bien pensé à des produits nicotiniques moins nocifs, ou "plus sûrs" comme le dit le rapport, semble donc receler un énorme potentiel d'amélioration de la santé d'innombrables fumeurs dans le monde.
Est-ce que Sachets de nicotine et Snus des produits nicotiniques plus sûrs ?
Il s'agit maintenant de clarifier - et plus particulièrement les produits sans tabac - la question de l'utilisation de la nicotine. Sachets de nicotine si les produits nicotiniques plus sûrs sont effectivement moins nocifs. En outre, comment comprendre exactement le terme "plus sûr" ?
Comme nous l'avons mentionné plus haut, la plupart des gens savent que fumer nuit à la santé. Ce que l'on sait moins, en revanche, c'est que la nicotine n'est pas en soi la cause de la plupart des maladies graves liées au tabagisme, notamment les cancers.
L'Institut fédéral allemand d'évaluation des risques a publié dès 2022 un rapport sur l'évaluation sanitaire des Nicotine Pouches, dans lequel il est fait référence à une éventuelle cancérogénicité de la nicotine - c'est-à-dire à sa capacité à provoquer le cancer - sur la base d'études et de données existantes. Le texte exact est le suivant :
"Dans sa monographie sur les sachets de nicotine, le RIVM n'a trouvé aucune preuve de propriétés cancérigènes de la nicotine [5]. La revue de Sanner & Grimsrud, 2015, conclut qu'aucune conclusion ne peut être tirée sur d'éventuels effets tumorigènes d'un traitement à long terme à la nicotine [33]. [..]"*8
En revanche, il est prouvé que les nitrosamines spécifiques au tabac (TSNA) sont cancérigènes. Et ces substances ne sont présentes dans les Nicotine Pouches qu'en très faible quantité, sous forme de traces, suite au processus d'extraction de la nicotine des feuilles de tabac*8.
Il semble donc que la réduction des risques s'impose également pour les Nicotine Pouches dans le sens mentionné, et qu'au moins les TSNA peuvent être économisés - même si ce n'est pas totalement, mais en grande partie. Et le fait que la fumée de tabac, qui contient de nombreuses autres substances nocives comme le goudron, soit de toute façon économisée lors de la consommation orale sans combustion, devrait en outre favoriser la réduction des risques.
Mais les produits sont-ils pour autant moins nocifs ? Pourraient-ils être plus nocifs d'une autre manière ?
Dans le document déjà cité de Global State of Tobacco Harm Reduction (mai 2022), on peut lire ce qui suit :
"La méthode la plus dangereuse pour consommer de la nicotine est de brûler une cigarette et d'en inhaler la fumée. Le tabac en combustion libère du goudron et des gaz qui contiennent des milliers de substances nocives, dont beaucoup peuvent être à l'origine de maladies graves et entraîner la mort prématurée de la moitié des fumeurs. Certains produits du tabac à usage oral libèrent également des toxines dangereuses pendant leur consommation. En revanche, les Safer Nicotine Products (produits à la nicotine plus sûrs/SNP) ne sont pas inflammables : aucun d'entre eux ne brûle du tabac et certains ne contiennent pas de tabac du tout. Il s'agit de la vape à la nicotine (e-cigarettes), des cigarettes sans tabac et des cigarettes électroniques. Sachets de nicotine (White Snus), Snus à la suédoise (un tabac oral), de nombreux tabacs (à chiquer) sans fumée en provenance des États-Unis et des produits du tabac chauffés".*2
Les produits sûrs à base de nicotine sont donc considérés comme ayant moins d'effets nocifs sur la santé que le tabac, et les sachets de nicotine sans tabac sont également considérés comme des produits sûrs à base de tabac.
>> Ce texte pourrait également t'intéresser : Snus et Sachets de nicotine en vedette à InterTabac 2024
Environ 144 millions de personnes utilisent déjà des produits nicotiniques plus sûrs
Selon le rapport publié cette année par Knownledge Action Change, les recherches menées pour le compte de Global State of Tobacco Harm Reduction 2024 montreraient que plus des deux tiers de la population adulte mondiale, dans environ 130 pays, ont déjà un accès légal à au moins une forme de produits nicotiniques plus sûrs.*7
Une estimation du nombre de vapoteurs dans le monde figurant dans le rapport attire ici l'attention. Ce chiffre est passé de 58 millions en 2018 à 114 millions aujourd'hui, soit un peu plus du double. Trente millions de personnes supplémentaires utiliseraient d'autres produits nicotiniques plus sûrs*7 Selon ces estimations, il y aurait donc aujourd'hui environ 144 millions de consommateurs de ce type, ce qui n'est qu'une fraction par rapport au nombre de 1,1 milliard de fumeurs dans le monde - en supposant que ce nombre n'ait pas diminué massivement depuis 2022.
Si plus des deux tiers de la population adulte mondiale ont un accès légal à de tels produits dans environ 130 pays, ces 130 pays étant également ceux des 195 (nombre communément admis*9) dans lesquels vit la majorité des fumeurs, de tels chiffres parlent en faveur d'un potentiel de développement puissant dans le sens d'une réduction des risques pour la consommation de tabac. Une étape importante consistera certainement à renforcer la mise en œuvre de campagnes d'éducation et d'information et à sensibiliser davantage à ce sujet. Et là, c'est surtout la politique qui devra assumer une plus grande responsabilité.
>> Une enquête de Phillip Morris GmbH semble également montrer qu'il existe un manque de connaissances parmi les fumeurs, non seulement sur les alternatives possibles, mais aussi sur la nocivité de la fumée de tabac en particulier - lire à ce sujet : Les utilisateurs d'e-cigarettes et de chauffe-tabac se tournent de plus en plus vers la cigarette électronique. Snus et Sachets de nicotine
En outre, la proportion de deux tiers par rapport au nombre nettement plus élevé de fumeurs de tabac à brûler indique qu'il est nécessaire d'agir en ce qui concerne l'accès légal aux produits. En Allemagne exemple, la situation actuelle autour de Sachets de nicotine non seulement, elle bloque même la vente légale locale dans certains comtés.
D'une manière ou d'une autre, il a été dit plus tôt que 80% des 1,1 milliard de fumeurs dans le monde vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire. Si l'on suppose que ces chiffres n'ont que peu évolué depuis 2022, voici ce qui se passe : En supposant que l'accès légal à des produits nicotiniques plus sûrs y soit trop faible, même ceux qui souhaiteraient devenir non-fumeurs mais qui ne peuvent pas le faire en raison d'un manque de ressources financières ne seront pas en mesure de le faire. dépendance à la nicotine semble avoir perdu une chance/possibilité importante. En effet, même si des substituts nicotiniques courants sont accessibles dans le cadre d'une thérapie de substitution à la nicotine, ils sont certainement proposés à des prix trop élevés pour la majorité des gens, comparés à une commercialisation réfléchie de produits nicotiniques plus sûrs.
Il est clair que des produits nicotiniques plus sûrs, s'ils peuvent être proposés à un prix plus avantageux que les substituts nicotiniques traditionnels - avec des prix analogues à ceux des cigarettes -, sont à la portée d'un plus grand nombre de fumeurs désireux d'arrêter.
L'accès légal et l'utilisation active devront en tout cas évoluer si l'approche de la réduction des risques liés au tabac veut être mise en œuvre avec succès.
La réduction des risques pour le tabac, un acquis pour la santé publique
Harry Shapiro, rédacteur en chef et auteur principal de The Global State of Tobacco Harm Reduction 2024, souligne qu'en ce qui concerne la réduction des risques liés au tabac, "il est important que la population ait accès à des produits de qualité :
"Si elle est pleinement réalisée, la réduction des risques liés au tabac a le potentiel de réduire rapidement le nombre global de fumeurs. Cela permettrait de réaliser l'un des plus grands progrès du 21e siècle en matière de santé publique "*7.
Cela peut se comprendre dans la mesure où les mesures restrictives/prohibitives déjà mises en œuvre et visant à réduire les taux de tabagisme semblent encore avoir trop peu d'effet - il est fait référence ici aux taux de tabagisme dans les pays où les mesures existantes s'accompagnent d'un nombre encore trop élevé de fumeurs actifs.
Comme le tabagisme semble être la forme la plus nocive de la consommation de nicotine (on comprend ici en particulier les taux de morbidité et de mortalité liés au tabagisme spécifiques à chaque pays par rapport aux chiffres suédois), une politique de lutte contre le tabagisme bien pensée, qui permette de mettre en œuvre un concept efficace de réduction des risques liés au tabagisme en complément des mesures existantes déjà mentionnées, aiderait considérablement à réduire les taux de morbidité et de mortalité liés au tabac. Et cela serait effectivement considéré comme l'une des plus grandes réalisations en matière de santé publique au 21e siècle.
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Sources (liens consultés pour la dernière fois le 20.12.24) :
*1 Voir à ce sujet : https://www.debra-study.info/
*2 Voir aussi : https://gsthr.org/resources/briefing-papers/what-is-tobacco-harm-reduction/
*3 Contrairement aux substituts nicotiniques courants (gommes à mâcher, patchs, etc.), ces produits alternatifs à la nicotine ne sont pas autorisés sur le plan médical et, comparés aux substituts nicotiniques, on leur attribue souvent un potentiel de dommages encore plus élevé (même s'il est définitivement plus faible que celui du tabac à fumer). C'est pourquoi ils ne sont pas assimilés à ces derniers dans le cadre d'une réduction des risques. Voir à ce sujet : https://www.dkfz.de/de/tabakkontrolle/download/Publikationen/AdWfP/AdWfdP_2021_Harm-Reduction_0.pdf
*4 Pour la fonction purement complémentaire et non conflictuelle de la réduction des risques, voir aussi : https://homepage.univie.ac.at/nicole.lieger/strff/as_harmred.pdf.
*5 Cf. https://de.statista.com/statistik/daten/studie/1099197/umfrage/anteil-der-raucher-in-der-eu-nach-geschlecht/
*6 Cf. https://smokefreesweden.org/wp-content/themes/smokefreesweden/assets/pdf/reports/Report%20The%20Swedish%20Experience%20EN.pdf
*7 Cf. https://gsthr.org/resources/thr-reports/the-global-state-of-tobacco-harm-reduction-2024-a-situation-report/
*8 Cf. à ce sujet : https://www.bfr.bund.de/cm/343/gesundheitliche-bewertung-von-nikotinbeuteln-nikotinpouches.pdf
*9 https://www.t-online.de/leben/alltagswissen/id_100496560/wie-viele-laender-gibt-es-auf-der-welt-.html
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